La gestion du cycle de revenu, ou RCR, est un élément déterminant pour la prospérité d’un cabinet médical.
Chaque structure de soins nécessite une supervision rigoureuse des flux de trésorerie. La RCR offre aux praticiens la maîtrise de leurs revenus.
Explorons ensemble les particularités de la RCR, ses composantes, ses avantages, ses défis et ses perspectives d’avenir.
Qu’est-ce que le cycle de revenu et sa gestion ?
Le cycle de revenu englobe toutes les actions administratives et cliniques nécessaires pour recueillir et gérer les revenus issus des services aux patients. Il englobe généralement l’enregistrement et la programmation des rendez-vous, la vérification des informations, le codage et l’encaissement des paiements.
D’autres tâches, telles que la soumission de demandes de remboursement aux assurances, le suivi des paiements, l’analyse de l’utilisation des services et le traitement des transferts de fonds, sont également incluses. Bien que ce système soit largement utilisé dans le domaine de la santé, il trouve également des applications dans les entreprises de logistique et de production.
La gestion du cycle de revenu (GCR) se réfère à la procédure financière adoptée par les institutions de santé pour suivre les différentes étapes du parcours de soins d’un patient.
Elle combine les aspects cliniques et commerciaux des soins, en utilisant des données administratives telles que le nom, les informations démographiques du patient, ses antécédents médicaux, les traitements reçus et les détails de son assureur.
Les bénéfices de la gestion du cycle de revenus
#1. L’intégration de la GCR permet aux prestataires de soins de santé de repérer les erreurs au sein du cycle de revenus et de résoudre les problèmes techniques évitables.
#2. La GCR allège la charge de travail administrative d’un établissement de santé en prévenant les refus de remboursement et en simplifiant les interactions entre les patients et le personnel soignant, améliorant ainsi leur expérience.
#3. Un système de GCR performant aide à prévenir les fraudes et les abus dans le secteur de la santé. L’obtention d’une facturation précise et la facilitation d’un codage correct permettent d’éviter les fraudes, qu’elles soient intentionnelles ou non.
#4. La malhonnêteté des patients peut être à l’origine de fraudes aux soins de santé pour deux raisons principales : l’usurpation d’identité médicale ou la fourniture de fausses informations. Ces deux problématiques peuvent être évitées lors de la phase de pré-autorisation grâce à la GCR.
#5. Enfin, la GCR profite aux établissements de santé en augmentant leurs revenus globaux, en les aidant à éviter les rejets de demandes de remboursement, les erreurs techniques, les enquêtes pour fraude et les retards de paiement.
Les composantes principales de la gestion du cycle de revenus
#1. Le parcours d’un patient commence généralement par la planification. À cette étape, les établissements de santé recueillent les données démographiques et les informations relatives à l’assurance du patient, qui seront utilisées ultérieurement.
#2. La vérification en ligne de l’admissibilité à l’assurance via des canaux sécurisés est une autre étape de la GCR, généralement réalisée en deuxième position. Les hôpitaux effectuent cette vérification afin de déterminer si un patient est éligible à une couverture spécifique.
#3. Le codage est une autre composante essentielle de la gestion du cycle des revenus, car il est indispensable pour les paiements, les remboursements des médecins, les études comparatives, les évaluations de la qualité et la collecte de données médicales générales. Les établissements de santé effectuent un codage correct des informations des patients pour assurer une génération de revenus efficace.
#4. Afin d’assurer un remboursement direct et fluide, les établissements de santé doivent déposer et soumettre les demandes de remboursement de manière appropriée. Le personnel de la GCR doit s’assurer de déposer une demande sans erreur afin que le payeur rembourse l’argent dans les délais impartis.
#5. Il arrive que les régimes de santé ne couvrent pas la totalité des services médicaux reçus par un patient. Les professionnels impliqués dans la GCR doivent faire un suivi auprès de la compagnie d’assurance, faire les ajustements nécessaires et classer les erreurs lors de la facturation.
#6. La gestion des rejets fait partie intégrante de la GCR. Lorsque des demandes de remboursement sont refusées, les professionnels de la GCR doivent intervenir pour corriger les erreurs de codage et soumettre à nouveau les demandes dans les délais impartis.
Comment fonctionne le processus de la GCR ?
Le système de gestion du cycle de revenus fonctionne selon les étapes suivantes :
Planification
La planification est un élément essentiel de tout cycle de revenus. Un processus de planification optimisé, incluant des notifications par e-mail et SMS, générera des revenus pour les prestataires de soins de santé tout en garantissant la qualité des services.
La planification doit être flexible et centrée sur la commodité du patient. Dans le cas contraire, il y aura un nombre élevé d’absences et une perception négative de l’établissement de santé.
Pré-enregistrement du patient
Le pré-enregistrement permet à l’établissement de santé d’offrir une expérience transparente à ses patients. Au cours de ce processus, l’opérateur du logiciel RCR saisit des informations essentielles telles que le nom, l’adresse, le mode de paiement, le nom de l’assureur et les antécédents médicaux.
La phase de pré-enregistrement permet à l’établissement de santé d’évaluer la capacité financière du patient.
Enregistrement du patient
Durant ce processus, toutes les informations nécessaires concernant le patient sont collectées. S’il y a des erreurs dans le formulaire rempli par le patient, le personnel doit immédiatement lui demander de les corriger. Si ces erreurs ne sont pas corrigées, les établissements de santé risquent de subir d’importants retards dans leurs démarches pour obtenir le remboursement des organismes payeurs.
Capture et saisie des frais
À cette étape de la facturation médicale, les prestataires de soins de santé enregistrent les services qu’ils vont proposer aux patients, puis transmettent les informations relatives aux frais aux compagnies d’assurance. Cette étape, également connue sous le nom d’intégrité des revenus, est cruciale pour la gestion du cycle de revenus, car elle garantit que les établissements de santé reçoivent une compensation totale.
Gestion de l’utilisation
Les compagnies d’assurance maladie examinent ensuite la demande de traitement médical envoyée par les établissements de santé. Cette vérification a pour but de confirmer si l’assureur prend en charge les services médicaux demandés. En outre, cette étape aide les établissements de santé à évaluer si le traitement proposé est approprié.
Codage médical
Un établissement de santé propose une multitude de services. Il est donc impossible de soumettre des formulaires de demandes de remboursement à l’assurance en utilisant des descriptions textuelles. À la place, les professionnels de la facturation médicale utilisent des codes alphanumériques pour représenter les différentes procédures, les analyses de laboratoire, les prescriptions électroniques, etc.
Comme le codage est directement lié à l’acceptation de la demande de remboursement, l’opérateur de la GCR doit être particulièrement attentif.
Vérification de l’éligibilité et des avantages
Les retards de paiement, les non-paiements et les erreurs de facturation sont directement liés aux vérifications des prestations et de l’éligibilité. Au moment du pré-enregistrement, le responsable de la gestion du cycle de revenus doit vérifier la police d’assurance. Si un patient n’est pas éligible à une couverture, l’opérateur doit lui demander d’effectuer le paiement en espèces.
Soumission des demandes de remboursement
Dans cette phase, l’équipe de facturation d’un établissement de santé soumet des demandes de paiement à l’assureur des patients concernés. Toute erreur dans la demande entraînera un paiement inférieur au montant réel de la facture, un rejet de la facture, un examen plus approfondi, etc.
Gestion des rejets
C’est l’étape où les compagnies d’assurance approuvent ou rejettent les demandes de remboursement reçues. Le personnel comptable examine le paiement effectué par l’assureur ou l’organisme payeur afin de vérifier l’approbation ou les écarts.
En cas d’erreur, la demande peut être renvoyée à la chambre de compensation pour une évaluation et une autorisation supplémentaires.
Suivi des assurances
L’American Medical Association (AMA) indique que la précision moyenne des soumissions et du traitement des demandes n’est que de 80 %. Les établissements de santé doivent embaucher du personnel supplémentaire pour examiner et assurer le suivi des demandes de remboursement auprès des assureurs afin de gérer les non-paiements, les sous-paiements et les rejets de paiement.
Facturation et recouvrement des patients
Une fois les traitements du patient terminés, un relevé est établi sur la base du calcul des soldes et des obligations du patient. En cas de comptes en souffrance, un suivi rigoureux est essentiel. Avec l’augmentation des régimes de santé à franchise élevée, les paiements des patients sont devenus de plus en plus cruciaux pour les revenus des établissements de santé.
Enregistrement des paiements
L’équipe de gestion et de comptabilité d’un établissement de santé ne peut évaluer l’efficacité du système de facturation médicale que lorsque les encaissements sont enregistrés dans les comptes. L’enregistrement des encaissements peut être automatisé ou manuel. Les grands établissements de santé utilisent l’enregistrement électronique automatisé afin d’éviter les erreurs humaines.
Rapports
Grâce aux rapports, les établissements de santé peuvent éviter les erreurs coûteuses et rester sur la bonne voie. Cependant, les organisations doivent avoir des outils de reporting de qualité dans leur GCR. Ces applications intégrées au système de facturation permettent d’identifier rapidement les erreurs récurrentes qui affectent les revenus à long terme.
De plus, cela facilite le bon fonctionnement du processus de gestion du cycle des revenus.
Améliorer l’efficacité d’une entreprise grâce à la GCR
Collecte précise des données
Lorsque vous commencez à utiliser un système de GCR dans votre établissement médical, la collecte des données débute dès la planification. Ces mêmes données peuvent être utilisées lors des étapes de soins suivantes : enregistrement, facturation et paiement.
Prévenir les refus de remboursement
L’utilisation de la GCR permet de diminuer le nombre de demandes de remboursement refusées. Ce système permet d’identifier la cause profonde des rejets et leurs montants, ce qui aide les établissements de santé à repérer les taux de refus et les modèles d’examen et de conformité.
Utilisation de la technologie des dossiers de santé électroniques (DSE)
Le système DSE favorise le traitement précis des données et simplifie les processus supplémentaires tels que le codage et les demandes de remboursement. La gestion du cycle de revenus implique l’utilisation du DSE ; ainsi, les professionnels et les établissements de santé peuvent bénéficier d’un traitement rapide des informations des patients.
Appliquer les directives de la CIM-11
La CIM-11, la classification internationale des maladies de l’OMS, est entrée en vigueur en janvier 2022. La GCR permet d’adopter cette classification de manière transparente dans votre système et de limiter les risques d’erreur.
Principaux défis du processus de la GCR
#1. Pour adopter correctement le système GCR dans votre organisation, vos employés doivent suivre une formation rigoureuse avec une courbe d’apprentissage abrupte.
#2. Bien que la collecte de données sur les patients via le système de gestion des revenus soit possible, ces données restent inutiles si elles ne sont pas analysées. Pour cela, vous avez besoin d’un analyste de données compétent.
#3. Les établissements de santé qui souhaitent mettre en œuvre la stratégie de GCR doivent impérativement respecter les normes de conformité HIPAA. Dans le cas contraire, ils s’exposent à des poursuites pour fraude et abus.
#4. Une part importante des revenus des établissements de santé provient des paiements directs des patients, non couverts par l’assurance. Le recouvrement du solde des patients est souvent un processus fastidieux pour diverses raisons. Toutefois, de nombreux établissements de santé mettent en place des plans de paiement initial et des politiques de paiement rapide.
#5. Pour la GCR, les établissements de santé ont besoin d’une infrastructure technologique solide pour la facturation et d’autres processus. Cela implique également l’intégration avec le DSE et la possibilité de gérer l’enregistrement, la facturation, les paiements et les rapports au sein d’une seule plateforme.
#6. Une fois intégré dans un système de GCR, il est indispensable de suivre certains aspects de manière régulière. Dans le cas contraire, les lettres de recouvrement, les appels et les plans de paiement ne seront pas traités rapidement.
Facteurs influençant la gestion du cycle des revenus
Logiciel de GCR
L’utilisation d’un logiciel de GCR automatisé simplifie l’ensemble du processus et réduit les risques d’erreurs. Les prestataires de soins de santé peuvent déployer des systèmes de GCR dédiés afin de regrouper toutes les étapes au sein d’une seule plateforme, de la création de dossiers de santé électroniques (DSE) au stockage des factures médicales.
Systèmes en ligne
Grâce aux services Web, les établissements de santé peuvent améliorer les processus de facturation et de paiement de manière transparente, tout en répondant aux autres besoins des patients. L’utilisation de la GCR en ligne permet de vérifier l’éligibilité à l’assurance en temps réel, de limiter les risques de refus et d’améliorer la communication entre le patient et le prestataire.
Réglementations actualisées
Les réglementations du secteur de la santé évoluent au fil du temps en fonction des politiques gouvernementales et internationales mises à jour. Par conséquent, les prestataires de soins de santé doivent également faire preuve de flexibilité afin de rester à jour. Ils peuvent ainsi fournir les meilleurs soins aux patients et percevoir leurs revenus de manière fluide.
Facteurs internes et externes
Outre les points mentionnés précédemment, divers facteurs internes et externes influencent la collecte des revenus. Bien qu’il soit possible de contrôler les facteurs internes tels que le volume de patients et les frais de service, il peut être difficile de gérer les dynamiques externes telles que l’examen des demandes de remboursement par les assurances.
Meilleures pratiques pour la gestion du cycle de revenus
Enregistrement
À cette étape, le personnel doit vérifier l’admissibilité du patient à l’assurance et aux autres avantages sociaux. Il est également essentiel de discuter du mode de paiement et d’obtenir une autorisation préalable pour des procédures spécifiques.
Soumission des demandes de remboursement
Il est impératif d’effectuer un codage précis à l’aide du logiciel GCR avant de soumettre les demandes de remboursement aux patients pour les services fournis. Il convient également de rechercher les incohérences de codage afin de réduire les risques de refus des demandes de remboursement.
Facturation
Utilisez le logiciel GCR afin de générer une facture précise et de proposer un mode de paiement électronique au patient.
Gestion des rejets
L’équipe de GCR doit examiner toutes les demandes de remboursement non traitées. Il convient d’identifier les modèles de rejet récurrents afin de les éviter à l’avenir.
Recouvrement
Le personnel désigné doit assurer un suivi constant des paiements en attente de l’assureur et du patient. Afin d’alléger le fardeau du recouvrement pour le patient, les établissements de santé doivent proposer des options de paiement pratiques et définir des attentes claires à l’avance.
Rapports
Le personnel doit générer des rapports personnalisés sur les indicateurs clés de performance (KPI), les données financières et d’autres informations de gestion afin d’aider les établissements de santé à résoudre les problèmes de revenus et à atteindre leurs objectifs.
Gestion du cycle de revenus : l’avenir
Selon Becker’s Healthcare’s, dans une récente revue de livres électroniques, Healthcare IT et CorroHealth ont indiqué que d’ici 2025, la GCR ne sera plus une fonction de back-office. Elle deviendra un élément central du secteur des services de santé.
Le livre électronique suggère également les avancées suivantes dans le processus ou les outils de la GCR :
- Un taux d’adoption plus élevé de l’intelligence artificielle (IA)
- Un plus grand nombre d’établissements de santé qui remplaceront les autorisations manuelles par des approbations électroniques
- L’intégration de nouveaux moyens de paiement
- Les développeurs d’outils de GCR profiteront d’investissements tels que l’IA, des processus optimisés et un personnel qualifié
Un autre rapport de Allied Market Research suggère que la capitalisation boursière de la gestion du cycle des revenus pourrait atteindre 329,71 milliards de dollars d’ici 2030.
Conclusion
Un système de gestion du cycle de revenus permet aux prestataires de soins de santé de proposer un service complet à leurs patients sans perte de revenus. De plus, il ouvre la voie à une communication fluide entre les patients et les prestataires.
Cet article a abordé tous les aspects de la GCR afin de vous permettre de prendre une décision éclairée avant de choisir un outil de GCR pour votre organisation. De plus, une connaissance des solutions CRM pour les établissements de santé peut également être bénéfique.