Le paysage pharmaceutique des médicaments révolutionnaires pour la perte de poids connaît une turbulence significative alors que les principaux gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) recalibrent la couverture en réponse à l’escalade des coûts. Dans une décision clé, CVS Caremark, l’un des trois plus grands PBM aux États-Unis, a récemment annoncé qu’il cesserait de couvrir le Zepbound, un médicament très efficace d’Eli Lilly pour la perte de poids, citant la tension financière substantielle que ces thérapies innovantes exercent sur les dépenses globales des régimes. Cette décision souligne une tension croissante entre les fabricants de médicaments et les PBM concernant la tarification, avec des implications profondes pour l’accès des patients et l’économie des soins de santé.
- CVS Caremark, l’un des principaux PBM, a décidé de cesser la couverture du Zepbound d’Eli Lilly.
- Cette décision est motivée par les « prix catalogue excessivement élevés » des médicaments GLP-1, visant des économies client de 10 % à 15 %.
- Le Zepbound (tirzepatide) a été approuvé par la FDA en 2023 pour la gestion chronique du poids, suite à son succès pour le diabète de type 2 (Mounjaro).
- Les PBM sont souvent en conflit avec les fabricants de médicaments concernant les prix, Eli Lilly ayant critiqué les intermédiaires pour leurs marges.
- Les changements de couverture menacent la continuité des soins et les progrès des patients, les médicaments GLP-1 n’étant pas facilement interchangeables.
- Eli Lilly propose LillyDirect Self Pay Pharmacy Solutions pour un accès alternatif au Zepbound à un coût réduit.
Contexte et Implications Économiques
Le raisonnement de CVS Caremark pour cesser la couverture de Zepbound est centré sur les « prix catalogue excessivement élevés » établis par les fabricants de médicaments pour les produits GLP-1 (glucagon-like peptide-1). Ces médicaments, initialement développés pour le diabète de type 2, ont acquis une large reconnaissance pour leur efficacité dans la gestion chronique du poids sous des noms de marque tels que Wegovy et Zepbound. Un porte-parole de CVS a indiqué que des coûts aussi élevés sont « le plus grand obstacle à l’accès des patients » et que la suppression de la couverture de Zepbound devrait générer des économies client estimées à 10 % à 15 % d’une année sur l’autre dans le secteur des médicaments anti-obésité pour les clients qui choisissent de couvrir ces médicaments. Malgré cette politique générale, CVS Caremark maintient que les exceptions pour « nécessité médicale » seront examinées au cas par cas.
En tant que filiale de CVS Health Corp., CVS Caremark fonctionne comme un intermédiaire crucial au sein de la chaîne d’approvisionnement des médicaments sur ordonnance, négociant avec les fabricants de médicaments et les pharmacies pour déterminer les coûts des médicaments, les médicaments disponibles et la participation au réseau. Ce rôle place souvent les PBM en désaccord avec les géants pharmaceutiques. Eli Lilly, par exemple, a précédemment soutenu que la baisse des prix pour les consommateurs américains dépend du fait que les « intermédiaires prennent moins pour eux-mêmes ». Le climat politique plus large reflète également cette préoccupation, avec des personnalités comme le président Donald Trump plaidant pour des réductions significatives des prix des médicaments, déclarant qu’ils pourraient être réduits jusqu’à 90 %. Zepbound, connu génériquement sous le nom de tirzepatide, a reçu l’approbation de la FDA en 2023 pour la gestion chronique du poids, après son approbation antérieure pour le diabète de type 2 sous le nom de marque Mounjaro. Les essais cliniques ont mis en évidence l’efficacité de Zepbound, les participants perdant jusqu’à un quart de leur poids corporel, le positionnant comme un traitement très puissant.
Impact sur les Patients et Continuité des Soins
Les ramifications de tels changements de couverture s’étendent directement aux patients, générant une préoccupation considérable parmi les professionnels de la santé. Le Dr Christopher McGowan, gastro-entérologue et spécialiste de la médecine de l’obésité, a qualifié la décision de CVS Caremark de « profondément perturbatrice pour les patients déjà stabilisés et bénéficiant pleinement du traitement ». Il a souligné que les médicaments GLP-1 ne sont « pas interchangeables dans la pratique », même s’ils semblent chimiquement similaires. Forcer les patients à changer de médicament « en cours de traitement peut annuler les progrès durement acquis », entraînant potentiellement une reprise de poids ou de nouveaux effets secondaires. Cette situation, selon McGowan, « souligne une tendance inquiétante » où les « contrats financiers entre les gestionnaires de prestations et les fabricants de médicaments façonnent de plus en plus les décisions cliniques », limitant potentiellement les choix des patients en fonction des accords de rabais plutôt que des meilleures pratiques médicales.
Réponse d’Eli Lilly et Accès Alternatif
En réponse à ces défis de couverture, Eli Lilly a réitéré son engagement à assurer l’accès des patients aux traitements nécessaires. La société a communiqué de manière proactive avec les patients potentiellement affectés, fournissant des orientations sur les prochaines étapes, y compris des discussions avec les professionnels de la santé concernant les exceptions de nécessité médicale ou les voies de couverture alternatives. Pour les patients qui perdent leur couverture, Eli Lilly a élargi l’accès grâce à ses solutions LillyDirect Self Pay Pharmacy Solutions. Ce programme direct aux consommateurs contourne certaines entités tierces de la chaîne d’approvisionnement, offrant du Zepbound prescrit aux patients sans couverture d’assurance à un tarif réduit, généralement autour de 500 $ pour les flacons unidoses.